Rozhovor: Volba mezi pacienty během pandemie? Všude na světě lékaři čelí právní nejistotě

Mezinárodní konference na téma „Legal Liability for Allocation of Scarce Resources in Health Care in the Covid-19 Pandemic“ proběhla on-line 15. dubna 2021. Doc. Šustek a dr. Šolc z Centra zdravotnického práva PF UK nám přiblížili průběh konference a nejzajímavější závěry i doporučení v oblasti zvládnutí pandemie z hlediska práva a etiky. Řada národních zpravodajů i zvláštních hostů se během akce věnovala mimo jiné složitým tématům volby mezi pacienty, kteří potřebují nedostatkové zdroje, a také právním důsledkům „chybných“ rozhodnutí. 

Jaké zjištění během konference pro Vás osobně bylo nejzajímavější nebo nejvíce překvapivé (v dobrém i špatném slova smyslu)?

PŠ: Zajímavý je už samotný náhled, jak různé země reagují na nebezpečí zahlcení zdravotnických kapacit různě. Někde zákonodárce už dříve pamatoval na možnost krize, jinde se do věci vložil s příchodem covidu-19. Příkladem může být britský Coronavirus Act z jara 2020. Velmi často ovšem pravidla pro prioritizaci pacientů (nebo, chceme-li, triáž) nastavují odborné lékařské společnosti. Musí se přitom ovšem vejít do mantinelů stanovených zákony. To posoudí soudy, a protože soudy z podstaty věci nepracují v řádu týdnů, ale spíše měsíců nebo let, všude na světě lékaři čelí právní nejistotě, jak vlastně smějí postupovat.

MŠ: Ta nejistota je přítomná opravdu všude, ale v některých zemích je větší než jinde. To záleží mimo jiné na tom, jak moc se zákonodárce předem připravil na potenciální krize a jak velký prostor dává odborným lékařským společnostem pro nastavení pravidel, tedy jak široké jsou ty mantinely, o kterých pan docent mluvil. Například v Itálii je takový prostor znatelně širší než u nás.

Jak hodnotíte ve srovnání naši právní úpravu? Kde na spektru etiky z Vašeho pohledu stojíme pokud jde o přísnost právní úpravy či postihů, ale především v oblasti jakési lidskosti či ohleduplnosti, lze-li to hodnotit.

PŠ: Česká právní úprava byla psána pro standardní situace, kdy zákonodárce vůbec nepočítal s možností nedostatku kapacit na úrovni celého zdravotnického systému. Tak rozsáhlá katastrofa u nás nakonec nenastala, přesto nedostatečná připravenost právních předpisů pro situace systémové krize negativně dopadala na některé menší nemocnice, jejichž kapacita byla naplněna. Pokud si české zdravotnické právo má z koronavirové pandemie něco odnést, pak zejména to, že by bylo vhodné nastavit dostatečně obecná, ale jasná a srozumitelná pravidla pro situace nedostatku zdrojů. Na druhou stranu považuji za pozitivní, že české právo dbá na zákaz diskriminace pacientů např. i z důvodu věku. Co se týče přísnosti případných sankcí, mám za to, že se výrazněji neodlišujeme od většiny ostatních zemí.

Dochází v některých zemích (zmiňoval jste to ve svém shrnutí) k odmítání pacientů na základě věku, a to bez přihlédnutí k dalším aspektům jejich zdravotního stavu? Kde konkrétně?

MŠ: O odmítání pacientů čistě na základě věku se málokdy otevřeně mluví. Existují zprávy, že k němu někdy docházelo v italském Bergamu na vrcholu tamní epidemie na jaře 2020, kdy šlo opravdu o válečnou medicínu. Jiní zase tyto zprávy mírní nebo popírají. Překvapilo mě např. to, že brazilské odborné doporučení z roku 2016 výslovně zahrnuje upřednostnění mladších pacientů před staršími, pokud jsou pacienti srovnatelní na základě klinických hledisek (např. šance na přežití či komorbidit). Samostatné kritérium věku v situaci nedostupnosti lůžek intenzivní péče se objevilo např. i v doporučeních Švýcarské akademie lékařských věd z dubna 2020, ale z revidované prosincové verze těchto doporučení už bylo vypuštěno. Určitou formu upřednostnění mladších pacientů najdeme i v některých australských guidelines. Ve většině zemí je nicméně věk považován pouze za jedno z kritérií, která jsou zohledňována při posuzování závažnosti zdravotního stavu pacienta a jeho prognózy. Jinou otázkou samozřejmě může být, jakou roli má věk pacientů reálně v praxi.

PŠ: Snížení standardu péče o pacienta pouze pro jeho vyšší věk je skutečně nepřípustné. Zohledněn může být biologický věk konkrétního pacienta, ale opět pouze jako jedno z kritérií při posuzování celkového pacientova stavu, respektive prognózy.

O jaké základy se různé úpravy opírají? Všeobecně panuje spíše přesvědčení, že lékařská etika stojí na podobných morálních a lidských základech. Jak si tedy vysvětlujete odlišnosti (zejména ty výrazné) jednotlivých právních úprav?

MŠ: Lékařská etika se poměrně dobře shoduje na obecných otázkách, které dlouhodobě známe a nejsou příliš kontroverzní, např. na významu informovaného souhlasu pacienta nebo paliativní péče. Když se ale podíváme na kontroverznější nebo konkrétnější problémy, vidíme, že lékařská etika má několik základních proudů a i v jejich rámci existují rozdílné názory. Odlišnosti právních úprav pak odrážejí hodnotové nastavení jednotlivých společností, finanční a kapacitní možnosti zdravotnických systémů, ale třeba i kvalitu zákonodárství, jeho flexibilitu apod. Bohužel zejména co do schopnosti rychle, ale promyšleně reagovat na novou situaci v této krizi česká legislativa příliš neobstála.

Právní předpisy a zejména doporučení odborných společností po celém světě mají zpravidla společné to, že vycházejí z utilitaristického požadavku na maximalizaci počtu zachráněných životů. Doporučení ho často dokonce výslovně obsahují. Ovšem s tím omezením, že není přípustné nikoho diskriminovat. Právní předpisy pak různě hledají odpověď právě na toto základní dilema – tedy že je potřeba zachránit co nejvíce pacientů, ale není přípustné nikoho „obětovat“.

Máte pocit, na základě projevů jednotlivých účastníků konference, že bez ohledu na platné předpisy zdravotníci obecně postupují častěji eticky a citlivě? Je vůbec v jejich silách mít v takto intenzivní krizi na paměti právní aspekty? Nebo se pravděpodobně řídí spíše intuicí, vlastní zkušeností a vnitřní etikou osobní či profesní?

PŠ: To je velmi komplexní otázka, už s ohledem na to, že často není snadné rozhodnout, co je v konkrétní situaci eticky správné. Věřím, že většina zdravotníků ve všech zemích se snaží krizi zvládnout podle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Opakovaně přitom od nich zaznívá zcela oprávněný požadavek na co nejpřehlednější právní úpravu, která by stanovovala jednoznačné hranice toho, co je dovoleno. Sledovat nějaké podrobnosti právní úpravy v situaci, kdy máte odpovědnost za naprosto přehlcené nemocniční oddělení, totiž opravdu není dost dobře možné. Proto je tolik potřeba, aby právo srozumitelně a jednoznačně vymezilo hranice postupu v krizových situacích.

Jak složité je vyhodnotit postup zdravotníka jako chybný, když se jedná o takto náročnou situaci, kde jde často o minuty, zdravotníci pracují pod tlakem, jsou vyčerpaní apod.? Posouzení chyby musí být velmi náročné, právě tak jako vyhodnocení aktuální situace během rozhodování o vzácných zdrojích. Mělo by v některých případech být právo “shovívavé” bez ohledu na přísnou literu zákona? 

PŠ: Může to být velmi složité, zejména právě kvůli výjimečné povaze okolností, za kterých zdravotník pracuje. Lékaři musejí poskytovat péči na náležité odborné úrovni, tzv. de lege artis. Ale součástí zákonné definice postupu de lege artis je i ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Díky tomu je možné např. to, že když by na pacienta nevyšel žádný lékař s příslušnou kvalifikací, protože všichni se musejí starat o jiné pacienty, může mu poskytnout péči třeba i lékař s úplně jinou specializací. Je to lepší, než kdyby o pacienta nikdo nepečoval. Současně platí, že pacienta, který potřebuje neodkladnou péči, není možné odmítnout, nějakým způsobem se o něj nemocnice musí postarat.

Ale samozřejmě pokud není dostatek konkrétních zdrojů, např. ventilátorů, musí existovat pravidla, na základě kterých budou vybráni pacienti pro tyto zdroje. A je nutné zopakovat, že prakticky všude na světě ohledně těchto pravidle panuje velká právní nejistota. Zdravotníci a nemocnice si zkrátka jen těžko mohou být jisti, že svým jednáním ani při nejlepší vůli neporuší zákon. Už z toho důvodu mám za to, že by soudy měly v tomto kontextu vykládat zákon tak, aby nečinily odpovědným zdravotníka, který nemohl vědět, jaké jsou přesně požadavky práva, a snažil se zachraňovat své pacienty. Samozřejmě je zároveň nutné dbát na ochranu práv pacientů.

Lze do budoucna předejít podobným situacím, resp. je minimalizovat? Je klíčem spíše předzásobení se materiálem (což asi není reálné s ohledem na variabilitu možných scénářů), lepší informovanost zdravotníků, úprava právních předpisů nebo změna zavedených postupů?

PŠ: Racionální vytváření rezerv je nezbytné, a to i s ohledem na sledování a vyhodnocování aktuální situace, která se zejména u epidemií velmi rychle mění. Všichni si pamatujeme např. tragický nedostatek osobních ochranných prostředků na jaře 2020. Současně je ale potřeba předem nastavit procesy, které nakonec pomohou jak právě se zajištěním dostatečné kapacity zdrojů, tak s organizačními i konkrétními klinickými rozhodnutími v případě krize. Takže bych řekl, že je nutné poučit se z koronavirové pandemie a dopředu nastavit vhodná pravidla na úrovni zákona, doporučení odborných společností i interních předpisů nemocnic. Ne že bychom taková pravidla vůbec neměli, ale vlivem velmi dlouhého období klidu v naší části světa (z hlediska nebezpečných infekčních nemocí, ale také třeba války a dalších katastrof) jsme jejich rozvoj podceňovali.

MŠ: Pandemie covidu-19 ostatně není něco historicky bezprecedentního. Kdysi jsme čelili horším nakažlivým nemocem, které ostatně byly po většinu dějin nejčastější příčinou smrti. Spíše bych tuto pandemii vnímal jako důraznou připomínku, že nesmíme až příliš zpohodlnět a s potenciálním nebezpečím je nutné počítat.

Budou závěry konference využity také prakticky směrem k autoritám jednotlivých zemí, např. jako podněty ke změnám v právních předpisech? Plánujete podobný postup u nás?

PŠ: Smyslem konference není koordinovaně tlačit na národní ani jiné autority, ale pomoci odborníkům z mnoha zemí sdílet své znalosti, zkušenosti a názory. Odborná diskuse tak dostává nové impulsy, může se do jisté míry sjednocovat a ovlivňovat celou řadu dalších aktérů, právníků, lékařů, odborných společností, a nakonec snad i oněch státních autorit. Za to, co do svého domácího prostředí přináší, ovšem odpovídá především každý účastník konference. Pokud mluvíme o rozvoji mezinárodní odborné diskuse, rád bych zmínil, že je připravován sborník s příspěvky účastníků konference. Věříme, že bude cenným shrnutím zjištěných poznatků a opěrným bodem pro další debatu.

Cílem konference bylo sdílet zkušenosti a názory z celého světa ohledně otázky, která dnes tíží většinu zdravotních systémů: na základě jakých pravidel může být stanovováno pořadí pacientů k přidělení vzácných zdrojů ve zdravotnictví? Takovým vzácným zdrojem může být určitý zdravotnický prostředek (např. plicní ventilátor), kvalifikovaný zdravotnický personál i lůžko v nemocnici. Úzce souvisejícím problémem je pak právní odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb, případně zdravotnického pracovníka, za újmu vzniklou v důsledku nesprávně provedené prioritizace pacientů.

Konferenci pořádalo Centrum zdravotnického práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy ve spolupráci s Právnickou fakultou Univerzity v Bergamu, tedy ze zemí, které prošly jedněmi z nejhorších vln pandemie. Celkem národní zprávy přednesly dvě desítky právníků ze čtrnácti zemí v Evropě, obou Amerikách, Austrálii i Africe. Za země pořadatelů vystoupili doc. Petr Šustek, dr. Tomáš Holčapek a dr. Martin Šolc z Centra zdravotnického práva PF UK a prof. Roberto Pucella a dr. Massimo Foglia z bergamské právnické fakulty. Mezi dalšími národními zpravodaji byli např., prof. Lance Gable z USA, prof. Karl Stöger z Rakouska, dr. Inesa Fausch ze Švýcarska, prof. Fiona McDonald z Austrálie nebo prof. Albert Ruda Gonzales ze Španělska. Také pasivní účast byla relativně hojná, kdy konferenci v každém okamžiku sledovalo několik desítek hostů.

Ukázalo se, že jednotlivé právní řády přistupují k otázkám prioritizace pacientů různě, avšak některé znaky právní úpravy i související problémy jsou ve většině zemí podobné. Příkladem může být zákaz odmítání pacientů čistě z důvodu vysokého věku bez přihlédnutí k jejich klinickému stavu, který najdeme ve většině států (ne však ve všech). Zpravidla je totiž prioritizace prováděna především na základě komplexního zhodnocení pacientova zdravotního stavu a prognózy. Velmi se ovšem liší to, jak detailně, konkrétně a transparentně jsou nastavena pravidla pro posuzování těchto atributů. Prakticky všude na světě se pak situace vyznačuje právní nejistotou, kdy požadavky práva nejsou jednoznačné a zdravotníci se tak nemohou zcela spolehnout na to, že jednají v souladu s právem.

Zvláštními hosty byli přední odborníci v oblasti intenzivní medicíny či bioetiky. Prof. Craig Spencer nastínil situaci v New Yorku, zatímco dr. Lorenzo Grazioli přiblížil dění v Bergamu na vrcholu tamní epidemie. České zdravotní a politické problémy spojené s pandemií představil prof. Vladimír Černý. Jeden z nejcitovanějších bioetiků světa prof. Arthur Caplan se zamyslel nad některými souvisejícími otázkami pandemie včetně povolení pro použití nových léčivých přípravků (např. vakcín proti covidu-19) a tzv. covidových pasů pro očkované osoby.

V následujících měsících je plánováno vydání konferenčního sborníku, který bude obsahovat přehledné strukturované národní zprávy i eseje zvláštních hostů.

Mgr. Vlasta Tichá